Incontinenza Urinaria

Incontinenza UrinariaIncontinenza Urinaria e Urologia Ricostruttiva

Intervista radiofonica al prof. Christian Gozzi, a cura di Gianluca la Penna (19-02-2014).

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INCONTINENZA URINARIA E UROLOGIA RICOSTRUTTIVA

GIANLUCA LA PENNA:

Cari ascoltatori, torniamo a parlare con piacere della FISIOBIOS. Per farlo diamo il buongiorno al professor Cristian Gozzi, chirurgo specialista in urologia e in chirurgia dell’incontinenza e dell’uretra. Dottor Christian Gozzi benvenuto a Radiosei e grazie per essere con noi.

PROF. GOZZI:
Grazie a lei e un saluto ai suoi ascoltatori

GIANLUCA LA PENNA:
Professore, oggi con lei parliamo di incontinenza urinaria legata ai trattamenti chirurgici di patologie tumorali urogenitali.

PROF. GOZZI:
L’incontinenza urinaria post-operatoria rappresenta un disordine debilitante conseguente, soprattutto, agli interventi di prostatectomia radicale. Viene normalmente considerato, dai pazienti che ne sono affetti, un problema che peggiora notevolmente la loro qualità di vita. Infatti, dopo la chirurgia cosiddetta tradizionale, a tre mesi dall’intervento circa quattro pazienti su dieci soffrono di incontinenza urinaria e dopo un anno il sintomo persiste in più di due casi su dieci. La ragione per cui tutto ciò avviene è anatomica: il fascio di nervi che regola la continenza urinaria, la funzione vescicale e lo stimolo dell’erezione passa adiacente la ghiandola e togliere la prostata senza intaccarlo è molto difficile e, spesso, francamente impossibile; comunque il pavimento pelvico prolassa dopo l’intervento.

Attualmente, grazie ai migliori sistemi di diagnostica e alle buone conoscenze nell’anatomia chirurgica, il chirurgo, in sinergia con il radiologo, l’oncologo, il radioterapista e il patologo, riesce a rimuovere il tumore definitivamente e a guarire il paziente.

GIANLUCA LA PENNA:
Quali sono le tipologie chirurgiche di trattamento dell’incontinenza urinaria?

PROF. GOZZI:
In passato lo sfintere urinario artificiale è stato considerato il trattamento standard per l’alta percentuale di successo, essendo un “device” meccanico che comprime l’uretra. Purtroppo le complicanze postoperatorie risultavano molto elevate. Inoltre, dopo la prostatectomia, i pazienti richiedono trattamenti meno invasivi.

Visto che l’incontinenza urinaria è in qualche modo dovuta all’intervento possiamo anche chiamarla senza dar colpa a nessuno iatrogena.
Ripristinare in questi pazienti una condizione di vita eccellente è uno dei più gratificanti aspetti nel mio lavoro di urologo ricostruttivo .

GIANLUCA LA PENNA:
Qual è la novità da lei apportata nell’intervento chirurgico contro l’incontinenza quale conseguenza del trattamento del tumore alla prostata?

PROF. GOZZI:
L’intervento risolutivo per l’incontinenza post chirurgia della prostata da me ideato detto Sling Transotturatorio Advance rappresenta un nuovo approccio al trattamento della complicanza più frequente nell’intervento oncologico. Si tratta di un efficace dispositivo chirurgico la cui funzione essenzialmente è quella di ripristinare l’anatomia del complesso uretrale secondo la normale configurazione pre-operatoria, migliorando la funzione dello sfintere esterno.
Di recente sono state pubblicate percentuali di successo, con risoluzione dell’incontinenza ad un anno, oltre il 90%.

GIANLUCA LA PENNA:
Professor Gozzi la ringrazio per la sua chiarezza espositiva.

PROF. GOZZI:
Grazie a lei e ai suoi ascoltatori.

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L’INCONTINENZA URINARIA

Dr.ssa Romana Vallone 

Medico Chirurgo Specialista in Ginecologia e Incontinenza Urinaria

EPIDEMIOLOGIA
L’incontinenza urinaria è condizione caratterizzata dall’involontaria perdita di urina in momenti e luoghi socialmente inappropriati ( Definizione dell’I.C.S.).
E’ un problema molto diffuso: in Europa circa il 9% della popolazione con più di vent’anni ne soffre. In Italia almeno 3 milioni di individui sono soggetti a fenomeni di incontinenza , la maggior parte dei quali sono donne: si calcola infatti che il 40% delle donne tra i 30 ed i 50 anni presenta disturbi di questo tipo, percentuale che sale di molto superati i 65 anni di eta’, anche se non sono risparmiate le giovanissime in circa il 20% dei casi infatti i disturbi compaiono sotto i 30 anni. Risulta comunque difficile individuare la reale incidenza del fenomeno per la difficolta’ ad effettuare una precisa rilevazione clinica.
Le pazienti infatti sono spesso riluttanti ad esporre tale problema, un pò per l’imbarazzo, un pò per la convinzione che si tratti di una condizione quasi “normale”legata magari all’età ed in ultimo per la scarsa conoscenza delle possibili terapie.
Solo il 24% consulta infatti il medico per l’incontinenza urinaria, il 14% effettua poi accertamenti ed appena il 7% fa terapia specifica.

CLASSIFICAZIONE
L’incontinenza viene classificata in diversi modi, ma da un punto di vista clinico possiamo distinguere tre grossi gruppi:

INCONTINENZA  URINARIA DA SFORZO:
E’ caratterizzata da  perdite involontarie di urina in conseguenza di uno sforzo fisico come portare la spesa, o fare ginnastica, ma anche quando semplicemente si tossisce, si starnutisce o durante un movimento.

INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA:
E’ caratterizzata da perdite precedute o simultanee ad un desiderio improvviso, impellente di urinare ed inoltre da un significativo aumento della frequenza minzionale.

INCONTINENZA URINARIA MISTA:
E’ caratterizzata dalla contemporanea presenza di entrambi i problemi.

EZIOLOGIA  
L’incontinenza urinaria da sforzo:
Trova la sua causa principale nelle alterazioni dei muscoli del pavimento pelvico, ma anche in un deficit intrinseco dello sfintere uretrale.
Tutti quei fattori che possono determinare tali alterazioni come l’eta’, la gravidanza ed il parto, la menopausa, ne rivestono un ruolo basilare.

L’incontinenza urinaria da urgenza
E’legata ad una iperattivita’ del muscolo detrusore della vescica.
Esistono situazioni infatti in cui il riempimento vescicale non avviene in modo graduale, ma è interrotto da contrazioni irrefrenabili ed incontrollabili  della vescica stessa.
Può essere di tipo idiopatica, quindi insorgere senza un motivo preciso, o secondaria ad infezioni croniche, atrofia da carenza ormonale, calcolosi ed inoltre può far seguito a problemi neurologici od anche ad interventi chirurgici, specie sugli organi vicini alla vescica,come ad esempio sull’utero.

Nelle forme miste le perdite si verificano, sia sotto sforzo, che in associazione ad iperattivita’ del detrusore.
Fattori predisponenti inoltre possono essere l’obesita’, il fumo, la tosse cronica, la stipsi.

In Italia si stima che l’incontinenza urinaria di tipo misto  rappresenti la maggioranza dei casi, tra il 55 e l’83%, l’incontinenza da stress pura tra il 4,6 ed il 16,6 dei casi.

DIAGNOSI
 corretto inquadramento diagnostico e’ fondamentale per  l’approccio terapeutico piu’ mirato.

Un attento colloquio e la visita uroginecologica rappresentano il primo step che permette di inquadrare il problema.

L’esame delle urine con urinocoltura consente di escludere alcuni problemi quali eventuali infezioni.

Il diario minzionale ,come in una agenda personale o nel diario del cuore, e’ uno strumento molto utile essendo la registrazione delle minzioni e dei problemi compilata accuratamente dalla stessa persona incontinente.

L’ecografia renale e vescicale permette una valutazione anatomica-morfologica ed inoltre di escludere eventuali patologie organiche.

L’esame urodinamico e’ l’esame piu’ importante poiche’ permette, valutando la dinamica minzionale, la funzionalita’ vescicale e sfinterica, di poter classificare definitivamente le perdite urinarie e quindi di inquadrare con più precisione il problema.

A questi esami EVENTUALMENTE si possono aggiungere, a secondo della situazione, anche esami più specialistici come la uretrocistoscopia per una visualizzazione endoscopica della vescica e la cistouretrografia retrograda e minzionale per una migliore valutazione morfologica.

Alla fine del percorso diagnostico potra’ essere definito un piano terapeutico adeguato.

TERAPIA
Contrariamente all’opinione comune, la maggior parte delle persone incontinenti, dopo attenta valutazione, è meritevole di cura.
La terapia dell’incontinenza urinaria prevede fondamentalmente questi  possibili trattamenti:

Riabilitativo
La terapia riabilitativa si basa su esercizi specifici ( esercizi di Kegel) associati ad elettrostimolazione ed a biofeedback  che mirano a rinforzare la muscolatura del pavimento pelvico e lo sfintere uretrale.
Un adeguato programma riabilitativo può essere utilizzato come unica misura terapeutica nelle forme di incontinenza da stress lieve come nel post-partuum o nelle forme di prolasso di I grado od anche da supporto, in preparazione, all’intervento chirurgico od ancora in associazione al trattamento farmacologico.
I cosiddetti esercizi di Kegel, tra l’altro, aumentando l’afflusso di sangue ai muscoli di  questa regione, si sono dimostrati efficaci nell’aumentare le sensazioni di piacere nella donna a livello genitale con un miglioramento della propria sessualità.

Farmacologico
Le contrazioni capricciose della muscolatura vescicale sono dovute principalmente all’attivita’ incontrollata di certi “interruttori” nervosi chiamati recettori.
La terapia farmacologia e’ rivolta principalmente a bloccare questi sensori e quindi è un valido approccio nel trattamento della vescica iperattiva idiopatica ( urgency con e senza urge incontinence).

Chirurgico
Spesso la chirurgia è necessaria nei casi più seri di incontinenza da sforzo, quando sia contemporaneamente presente un prolasso genitale o quando altre cure hanno fallito.
Il trattamento chirurgico si avvale di interventi che hanno lo scopo di correggere selettivamente l’alterazione che ha determinato l’incontinenza: vanno da trattamenti endoscopici a quelli mini-invasivi, a trattamenti chirurgici più complessi con approccio addominale.
Naturalmente la scelta del tipo di trattamento dipende dall’alterazione da correggere e dalle caratteristiche della paziente.

Da qualche anno si è fatta strada un tipo di terapia  Neuromodulazione/ Stimolazione del Nervo Tibiale che, agisce sui nervi coinvolti nel controllo della vescica e dell’uretra.
E’ possibile infatti, stimolando con correnti elettriche di bassa intensita’ questi nervi, modularne l’azione con notevoli benefici soprattutto in quei pazienti con incontinenza da urgenza severa, con pollachiuria-nicturia, e in alcune cosiddette “ vesciche neurologiche” altrimenti non trattabili.

Anche se l’incontinenza interessa principalmente la popolazione femminile, si può verificare anche nell’uomo.

Di solito è legata ad interventi sulla prostata per patologia tumorale.
In questi casi l’approccio terapeutico con la riabilitazione del pavimento pelvico associata o meno a terapia farmacologia può garantire una valida risoluzione del problema.
La perdite possono inoltre  manifestarsi anche in seguito a minzione imperiosa in pazienti con sindrome ostruttiva senza neoplasia.

Un pensiero a parte merita l’incontinenza urinaria in gravidanza e nel post-partuum
E’ noto infatti come la gravidanza ed il parto giochino un ruolo fondamentale nella genesi del prolasso e della incontinenza urinaria femminile.
E’ necessario quindi valutare fin dalla gravidanza gli eventuali fattori di rischio, come l’eccessivo aumento ponderale, la ipotonicita’ muscolare del pavimento pelvico.
Un’attenta assistenza al parto, ma soprattutto il ricorso precoce alla terapia riabilitativa del pavimento pelvico è fondamentale comunque, in tutte le donne, non solo per curare, ma anche per prevenire un problema che, anche se è apparentemente innocuo, crea un disagio psicologico spesso non indifferente.